DANE DZIECKA:




DANE MATKI / OPIEKUNA PRAWNEGO:




DANE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO:




ZATRUDNIENIE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW

( zaznaczyć właściwą odpowiedź )

 oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują
 jedno z rodziców/opiekunów prawnych pracuje
 oboje rodziców/opiekunów prawnych nie pracują
 oboje rodzice/opiekunowie prawni studiują w systemie dziennym
 jeden z rodziców/opiekunów prawnych studiuje w systemie dziennym
 Uprzedzony o odpowiedzialności karnej ( art.233.kk ) oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą. Podanie nieprawdziwych danych skutkuje odpowiedzialnością karną oraz skreśleniem z listy rekrutacyjnej lub listy dzieci uczęszczających do żłobka.
 Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem dziecka danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ).
 Oświadczam, że zapoznałem się z treścią regulaminu Żłobka „Małe nutki”
 Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami rekrutacji dzieci do żłobka.